L'articulation du genou
Le genou est composé de 3 compartiments articulés :
La stabilité du genou est assurée par des ligaments :
Les ligaments croisés antérieur et postérieur constituent le pivot central du genou, ils se croisent au centre de l’articulation. Le ligament croisé antérieur s’insère en antéro interne du tibia et en postéro externe du fémur. Derrière lui se trouve le ligament croisé postérieur.
Les ligaments ont un rôle stabilisateur dans l’articulation.
Le ligament croisé antérieur s'oppose aux mouvements de translation antérieure (ou tiroir antérieur) et de rotation interne, excessifs du tibia par rapport au fémur.
- l’articulation fémoro-tibiale (condyles fémoraux et plateau tibial) médiale
- l’articulation fémoro-tibiale (condyles fémoraux et plateau tibial) latérale
- l’articulation fémoro-patellaire (condyles fémoraux et rotule)
La stabilité du genou est assurée par des ligaments :
- les ligaments latéraux (interne et externe)
- le pivot central (ligament croisé antérieur et ligament croisé postérieur)
- les ailerons rotuliens
Les ligaments croisés antérieur et postérieur constituent le pivot central du genou, ils se croisent au centre de l’articulation. Le ligament croisé antérieur s’insère en antéro interne du tibia et en postéro externe du fémur. Derrière lui se trouve le ligament croisé postérieur.
Les ligaments ont un rôle stabilisateur dans l’articulation.
Le ligament croisé antérieur s'oppose aux mouvements de translation antérieure (ou tiroir antérieur) et de rotation interne, excessifs du tibia par rapport au fémur.
Genou en flexion
Ligament croisé antérieur "normal" sous arthroscopie
Encore faudrait-il le palper au crochet mousse...
Indication sans problème... chez l'athlète motivé(e) !
La rupture du ligament croisé antérieur survient le plus souvent lors de traumatisme indirect du genou, sans contact : changement de direction.
Les signes sont, plutôt que la douleur rarement violente, la perception de craquement , puis très vite (en règle) un gros genou (hémarthrose).
L'hémarthrose sous tension rend rapidement l’examen physique du genou diffcile.
Repris à distance du traumatisme (72 heures), cet examen met en règle en évidence le "tiroir antérieur".
Ce signe physique a une très grande importance, mais l'expérience montre que nombre de "chirurgiens du genou" passent sans doute à côté même encore en 2012...
L’IRM ne fait pas donc pas que confirmer la suspicion clinique en montrant la rupture du ligament croisé.
Quoique moins fidèle (faux négatifs) que l'examen physique, elle aurait le mérite pour nombre de blessés de rendre compte tardivement de la cause de leur gène !
Restent que les faux négatifs tant de l'examen physique que de l'IRM sont encore communs et exposent de long mois le genou à des lésions lors de la reprise du sport. C'est souligner la valeur de l'historique triade de Feagin: pivot, sensation de rupture et gros genou immédiat (j'y ajoute, d'expérience, le fait quand bien même, le gros genou est discret, l'asymétrie de cuisse est rebelle... volontiers à des dizaines de séances de kiné).
L’indication opératoire serait, dit-on, posée, "à distance du traumatisme, après échec d’une rééducation proprioceptive bien conduite, chez un patient présentant des épisodes d’instabilité récidivants" : ce serait bien là une perte de temps et une grave exposition du genou athlétique à une aggravation (lésions méniscales et chondrales).
Chez un sujet actif, motivé qui veut reprendre sans retard les activités à pivot, sauf l'année du bac ou d'un examen important, l'indication devant ce tiroir antérieur avec asymétrie de cuisse est impérative sans retard. Toute hésitation est licite, mais le sujet en attendant mieux est condamné à nage, vélo...
Les signes sont, plutôt que la douleur rarement violente, la perception de craquement , puis très vite (en règle) un gros genou (hémarthrose).
L'hémarthrose sous tension rend rapidement l’examen physique du genou diffcile.
Repris à distance du traumatisme (72 heures), cet examen met en règle en évidence le "tiroir antérieur".
Ce signe physique a une très grande importance, mais l'expérience montre que nombre de "chirurgiens du genou" passent sans doute à côté même encore en 2012...
L’IRM ne fait pas donc pas que confirmer la suspicion clinique en montrant la rupture du ligament croisé.
Quoique moins fidèle (faux négatifs) que l'examen physique, elle aurait le mérite pour nombre de blessés de rendre compte tardivement de la cause de leur gène !
Restent que les faux négatifs tant de l'examen physique que de l'IRM sont encore communs et exposent de long mois le genou à des lésions lors de la reprise du sport. C'est souligner la valeur de l'historique triade de Feagin: pivot, sensation de rupture et gros genou immédiat (j'y ajoute, d'expérience, le fait quand bien même, le gros genou est discret, l'asymétrie de cuisse est rebelle... volontiers à des dizaines de séances de kiné).
L’indication opératoire serait, dit-on, posée, "à distance du traumatisme, après échec d’une rééducation proprioceptive bien conduite, chez un patient présentant des épisodes d’instabilité récidivants" : ce serait bien là une perte de temps et une grave exposition du genou athlétique à une aggravation (lésions méniscales et chondrales).
Chez un sujet actif, motivé qui veut reprendre sans retard les activités à pivot, sauf l'année du bac ou d'un examen important, l'indication devant ce tiroir antérieur avec asymétrie de cuisse est impérative sans retard. Toute hésitation est licite, mais le sujet en attendant mieux est condamné à nage, vélo...
Intervention : le "Franke-Clancy"... et non "KJ" !
La ligamentoplastie du croisé antérieur se pratique dans la totalité des cas sans garrot (impose une "rééducation" longue).
Des deux techniques opératoires les plus couramment utilisées et faisant appel à des autogreffes :
L’intervention, mal vécue en règle (sondage urinaire, paraplégie temporaire) chez l'athlète jeune , sous anesthésie loco-régionale (ALR), se fait volontiers sous anesthésie générale. L'ALR n'aurait en pratique en sa faveur que des équipes (débutantes ?) pour laquelle l'opération est interminable en durée.
La reconstruction par autogreffe BTB se déroule au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.
Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire, très brève de 24 heures au plus est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation), mais n'autorise pas pour autant les allées et venues en salle.
Chirurgien et équipe du bloc assurent l'installation du sujet endormi sur le dos sur la table d’opération.
Chez l'athlète, AUCUN garrot N'est placé en haut de la cuisse "pour éviter le saignement gênant la visibilité de l’articulation pendant l’intervention": il faut que le chirurgien fasse pas à pas, l'hémostase, le garrot même de brève durée, n'est plus admissible depuis 3 décennies chez l'athlète...
Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés.
Le premier temps opératoire est le bilan, par mini-arthrotomie des lésions intra-articulaires et la creusement de tunnels fémoral (origine anatomique du LCA)) et tibial (terminaison)Le deuxième temps opératoire est le prélèvement du transplant par l'incision de 8 à 10 centimètres, para-rotulienne médiale
Dans un troisième temps, sous mini-arthrotomie, les deux tunnels , creusés au niveau des terminaison et origine anatomiques, respectivement tibiale et fémorale du ligament croisé antérieur, se voient glisser le greffon dans ces tunnels, fémoral puis tibial et le fixer TRES solidement (appui complet immédiat) par vis résorbable (la règle en fémoral, depuis 25 ans), éventuellement par agrafe de métal en tibial, sans nuire à la qualité des images en IRM de contrôle post-opératoire.
Des deux techniques opératoires les plus couramment utilisées et faisant appel à des autogreffes :
- le "DIDT" fait appel pour la reconstruction avec les tendons droit interne et demi tendineux et à mon sens affaiblit le flexion du genou, gène la mobilisation active immédiate efficace et ne résoud pas le problème de la fixation d'emblée rigide à l'os, d'un greffon par ailleurs "tendineux" trop élastique... Ses promoteurs en sont ravis, mais en cas de reprise (comme pour le Latarjet à l'épaule avec le Bankart...), le "gold standard" ou la référence reste:
- non pas le très mal nommé "Kenneth Jones" ou "KJ" des francophones illettrés, mais le "Franke-Clancy" : cette excellente reconstruction fait appel au tiers moyen du "tendon" rotulien, muni d'origine et terminaison osseuses ou "BTB", "bone-tendon-bone".
L’intervention, mal vécue en règle (sondage urinaire, paraplégie temporaire) chez l'athlète jeune , sous anesthésie loco-régionale (ALR), se fait volontiers sous anesthésie générale. L'ALR n'aurait en pratique en sa faveur que des équipes (débutantes ?) pour laquelle l'opération est interminable en durée.
La reconstruction par autogreffe BTB se déroule au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.
Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire, très brève de 24 heures au plus est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation), mais n'autorise pas pour autant les allées et venues en salle.
Chirurgien et équipe du bloc assurent l'installation du sujet endormi sur le dos sur la table d’opération.
Chez l'athlète, AUCUN garrot N'est placé en haut de la cuisse "pour éviter le saignement gênant la visibilité de l’articulation pendant l’intervention": il faut que le chirurgien fasse pas à pas, l'hémostase, le garrot même de brève durée, n'est plus admissible depuis 3 décennies chez l'athlète...
Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés.
Le premier temps opératoire est le bilan, par mini-arthrotomie des lésions intra-articulaires et la creusement de tunnels fémoral (origine anatomique du LCA)) et tibial (terminaison)Le deuxième temps opératoire est le prélèvement du transplant par l'incision de 8 à 10 centimètres, para-rotulienne médiale
- Si en cas de DIDT, les deux tendons (droit interne et demi tendineux), prélevés, sont ficelés et tressés,
- en cas de "Clancy", (ou en hexagone, Kenneth Jones), le tiers moyen du tendon rotulien est prélevé avec, à chaque extrémité, son insertion sur un fragment osseux.
Dans un troisième temps, sous mini-arthrotomie, les deux tunnels , creusés au niveau des terminaison et origine anatomiques, respectivement tibiale et fémorale du ligament croisé antérieur, se voient glisser le greffon dans ces tunnels, fémoral puis tibial et le fixer TRES solidement (appui complet immédiat) par vis résorbable (la règle en fémoral, depuis 25 ans), éventuellement par agrafe de métal en tibial, sans nuire à la qualité des images en IRM de contrôle post-opératoire.
Suites opératoires
Se lever prenant appui TOTAL sur le membre inférieur opéré est encouragé par la chirurgien dès le surlendemain de l’intervention (H48).
L'attelle de genou "pour éviter une flexion intempestive" longtemps prescrite de routine, n'aurait d'intérêt antalgique que quelques heures au sortir du bloc et est proscrite aux USA depuis plusieurs années.
Superviser la reprise d'activités musculaires précises (vaste interne, jambier antérieur et ischio-jambiers) est essentiel au décours de la chirurgie ligamentaire.
Aucun "traitement anticoagulant préventif" n'est prescrit dans les grandes séries US (et dans la mienne: plus de 400 opérés en 25 ans). Le candidat à risque (fumeur) est prié de sevrage avant opération: motivation ?
Le pansement occlusif est à l'air à J5 et le surjet monofil retiré le 8 ème jour postopératoire
La durée de l’arrêt de travail est variable suivant l’activité professionnelle
Les sports de pivot peuvent être repris à partir du 6ème mois (match amical) avec retour en sélection à 8 mois, vélo à partir du 3ème mois et nage sans restriction au... 9 ème jour, de loin la "moins mauvaise" " rééducation".
L'attelle de genou "pour éviter une flexion intempestive" longtemps prescrite de routine, n'aurait d'intérêt antalgique que quelques heures au sortir du bloc et est proscrite aux USA depuis plusieurs années.
Superviser la reprise d'activités musculaires précises (vaste interne, jambier antérieur et ischio-jambiers) est essentiel au décours de la chirurgie ligamentaire.
Aucun "traitement anticoagulant préventif" n'est prescrit dans les grandes séries US (et dans la mienne: plus de 400 opérés en 25 ans). Le candidat à risque (fumeur) est prié de sevrage avant opération: motivation ?
Le pansement occlusif est à l'air à J5 et le surjet monofil retiré le 8 ème jour postopératoire
La durée de l’arrêt de travail est variable suivant l’activité professionnelle
Les sports de pivot peuvent être repris à partir du 6ème mois (match amical) avec retour en sélection à 8 mois, vélo à partir du 3ème mois et nage sans restriction au... 9 ème jour, de loin la "moins mauvaise" " rééducation".
Les risques opératoires
La phlébite
dont la complication est l’embolie pulmonaire est un risque si faible dans ce contexte de chirurgie programmée chez un(e) athlète très motivé(e) qu'aux USA, la prescription d'anticoagulant est considérée comme source néfaste de complications et déconseillée depuis des années (sauf cas très particuliers)
L’hématome
exceptionnel sauf prescription d'hépariniques optimistes et "protocolaires" par un médecin anesthésiste "de passage"... favorisé par la mobilisation en règle très active et immédiate de ces athlètes héparinés à tort
Les lésions vasculo-nerveuses
Très rares et très graves, chez des sujets opérés de longue heure sous garrot et pompe à sérum arthroscopique: quelques exemples navrants sur les forums (syndrome de loges gravissimes et perte du membre)
N'utilisant ni le garrot cepuis plus de 3 décennies chez le sportif et proscrivant les interventions interminables sous arthroscopie au bénéfice de gestes concis et rapide, ces complications sont à ce jour étrangères à notre pratique (hebdomadaire pour cette opération depuis 25 ans).
L’algodystrophie
Bien qu'imprévisible selon certains, cette complication me semble Impensable dans ce contexte athlétique et coopérant, même sans anticoagulant.
Echec +++
L’infection
1 observation sur x100 cas (400), bon résultat et greffon sauvé, chez un opéré TRES coopérant...
dont la complication est l’embolie pulmonaire est un risque si faible dans ce contexte de chirurgie programmée chez un(e) athlète très motivé(e) qu'aux USA, la prescription d'anticoagulant est considérée comme source néfaste de complications et déconseillée depuis des années (sauf cas très particuliers)
L’hématome
exceptionnel sauf prescription d'hépariniques optimistes et "protocolaires" par un médecin anesthésiste "de passage"... favorisé par la mobilisation en règle très active et immédiate de ces athlètes héparinés à tort
Les lésions vasculo-nerveuses
Très rares et très graves, chez des sujets opérés de longue heure sous garrot et pompe à sérum arthroscopique: quelques exemples navrants sur les forums (syndrome de loges gravissimes et perte du membre)
N'utilisant ni le garrot cepuis plus de 3 décennies chez le sportif et proscrivant les interventions interminables sous arthroscopie au bénéfice de gestes concis et rapide, ces complications sont à ce jour étrangères à notre pratique (hebdomadaire pour cette opération depuis 25 ans).
L’algodystrophie
Bien qu'imprévisible selon certains, cette complication me semble Impensable dans ce contexte athlétique et coopérant, même sans anticoagulant.
Echec +++
- De seconde main, ces échecs sont le fait de malposition flagrante du greffon et la reprise ne donne pas de mauvais résultat, au contraire ! Reprises en règle de DIDT fait sous arthroscopie par voie unique.
- Cas personnels: très rares, 3 sur plus de 400, TOUJOURS, le fait de candidat(e)s NON motivé(e)s dans le cadre d'indication opératoire finalement (a posteriori) discutable.
L’infection
1 observation sur x100 cas (400), bon résultat et greffon sauvé, chez un opéré TRES coopérant...